Abstract The article analyzes aspects of the structuring of the health care network in the regions of the State of Mato Grosso, and the narrative about them, by institutional actors representing management, service providers and society. It is based on research on governance and regionalization of the SUS in this state, with a quantitative and qualitative approach, the empirical basis of which included secondary data, institutional documents and interviews with key actors representing management, service providers and society. In this research, the focus was on coverage of the Family Health Strategy; availability of health services; workforce; expenses on health. Between 2010 and 2018, despite the improvement of several indicators examined: the supply and distribution of services and professionals reveal regional inequalities; there are financial limitations and a lack of services and professionals. The Health Care Network (HCN) is not structured as regulated, but rather as each region - and its municipalities - interprets and adapts it, according to its installed capacity. The PHC network has promoted advances, but it has not been able to be effective and resolute in terms of health needs, not providing care properly nor coordinating the HCN.

Resumo O artigo objetiva analisar aspectos da estruturação da rede de atenção à saúde nas regiões do estado de Mato Grosso e a narrativa sobre eles, de atores institucionais representantes da gestão, da prestação de serviços e da sociedade. Tem por base a pesquisa sobre governança e regionalização do SUS neste estado, de abordagem quantitativa e qualitativa, cuja base empírica contemplou dados secundários, documentos institucionais e entrevistas com atores-chave, estes representando a gestão, a prestação de serviços e a sociedade. Os aspectos da estrutura deste recorte focam: cobertura da ESF; disponibilidade de estabelecimentos/serviços de saúde; força de trabalho; despesas com saúde. Entre 2010 e 2018, em que pese a melhoria de vários indicadores explorados: a oferta e a distribuição de serviços e de profissionais evidenciam desigualdades regionais; há limitações financeiras, insuficiência de serviços e de profissionais. A Rede de Atenção à Saúde não está estruturada como regulamentada e sim como cada região - e seus municípios - a entendem e a adaptam, conforme sua capacidade instalada. A APS promoveu avanços, porém não tem conseguido ser efetiva e resolutiva frente às necessidades de saúde, não coordenando adequadamente o cuidado e tampouco orientando a RAS.

Resumo O artigo objetiva analisar aspectos da estruturação da rede de atenção à saúde nas regiões do estado de Mato Grosso e a narrativa sobre eles, de atores institucionais representantes da gestão, da prestação de serviços e da sociedade. Tem por base a pesquisa sobre governança e regionalização do SUS neste estado, de abordagem quantitativa e qualitativa, cuja base empírica contemplou dados secundários, documentos institucionais e entrevistas com atores-chave, estes representando a gestão, a prestação de serviços e a sociedade. Os aspectos da estrutura deste recorte focam: cobertura da ESF; disponibilidade de estabelecimentos/serviços de saúde; força de trabalho; despesas com saúde. Entre 2010 e 2018, em que pese a melhoria de vários indicadores explorados: a oferta e a distribuição de serviços e de profissionais evidenciam desigualdades regionais; há limitações financeiras, insuficiência de serviços e de profissionais. A Rede de Atenção à Saúde não está estruturada como regulamentada e sim como cada região - e seus municípios - a entendem e a adaptam, conforme sua capacidade instalada. A APS promoveu avanços, porém não tem conseguido ser efetiva e resolutiva frente às necessidades de saúde, não coordenando adequadamente o cuidado e tampouco orientando a RAS.

Abstract The article analyzes aspects of the structuring of the health care network in the regions of the State of Mato Grosso, and the narrative about them, by institutional actors representing management, service providers and society. It is based on research on governance and regionalization of the SUS in this state, with a quantitative and qualitative approach, the empirical basis of which included secondary data, institutional documents and interviews with key actors representing management, service providers and society. In this research, the focus was on coverage of the Family Health Strategy; availability of health services; workforce; expenses on health. Between 2010 and 2018, despite the improvement of several indicators examined: the supply and distribution of services and professionals reveal regional inequalities; there are financial limitations and a lack of services and professionals. The Health Care Network (HCN) is not structured as regulated, but rather as each region - and its municipalities - interprets and adapts it, according to its installed capacity. The PHC network has promoted advances, but it has not been able to be effective and resolute in terms of health needs, not providing care properly nor coordinating the HCN.

Resumo Este estudo analisa a estruturação da Rede de Atenção à Saúde nas regiões de saúde do estado de Mato Grosso, considerando as ações planejadas nos instrumentos de gestão do governo do estado e da Secretaria de Estado de Saúde (SES), nos anos de 2012 a 2017, em conformidade com as diretrizes da Portaria MS/GM nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que orienta o processo de conformação das redes de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo qualitativo, de natureza exploratório-descritiva, do tipo documental, que analisou os documentos públicos referentes ao planejamento do governo na especificidade do setor de saúde, o que inclui o Plano Plurianual, o Plano Estadual de Saúde e o Plano Estratégico da SES. Os achados do estudo mostram que, embora algumas ações/atividades relacionadas às diretrizes da portaria estivessem contempladas nos documentos pesquisados, ainda não foram suficientes para o estabelecimento de uma rede de atenção regionalizada de qualidade e para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) com capacidade de ser coordenadora do cuidado e ordenadora da rede no estado de Mato Grosso.

Abstract This study analyzes the structuring of the Health Care Network in the health regions of the state of Mato Grosso, considering the actions planned in the management instruments of the State government and the State Department of Health (SES), in the years of 2012 to 2017, in accordance with the guidelines of Ordinance MS/GM No 4.279, of December 30, 2010, which guides the process of conformation of Health Care Networks within the scope of the Brazilian National Health System (SUS). This is a qualitative, exploratory-descriptive study, of documentary type, which analyzed the public documents related to government planning on the specificity of the health sector, which includes the Pluriannual Plan, the State Health Plan and the Strategic Plan of the SES. The findings of the study show that, although some actions/activities related to the guidelines of the Ordinance were included in the researched documents, they were not yet sufficient for establishing a quality regionalized care network and for strengthening the Primary Health Care (PHC) with the capacity to coordinate care and order the network in the state of Mato Grosso.

Resumo Este estudo analisa a estruturação da Rede de Atenção à Saúde nas regiões de saúde do estado de Mato Grosso, considerando as ações planejadas nos instrumentos de gestão do governo do estado e da Secretaria de Estado de Saúde (SES), nos anos de 2012 a 2017, em conformidade com as diretrizes da Portaria MS/GM nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que orienta o processo de conformação das redes de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo qualitativo, de natureza exploratório-descritiva, do tipo documental, que analisou os documentos públicos referentes ao planejamento do governo na especificidade do setor de saúde, o que inclui o Plano Plurianual, o Plano Estadual de Saúde e o Plano Estratégico da SES. Os achados do estudo mostram que, embora algumas ações/atividades relacionadas às diretrizes da portaria estivessem contempladas nos documentos pesquisados, ainda não foram suficientes para o estabelecimento de uma rede de atenção regionalizada de qualidade e para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) com capacidade de ser coordenadora do cuidado e ordenadora da rede no estado de Mato Grosso.

Abstract This study analyzes the structuring of the Health Care Network in the health regions of the state of Mato Grosso, considering the actions planned in the management instruments of the State government and the State Department of Health (SES), in the years of 2012 to 2017, in accordance with the guidelines of Ordinance MS/GM No 4.279, of December 30, 2010, which guides the process of conformation of Health Care Networks within the scope of the Brazilian National Health System (SUS). This is a qualitative, exploratory-descriptive study, of documentary type, which analyzed the public documents related to government planning on the specificity of the health sector, which includes the Pluriannual Plan, the State Health Plan and the Strategic Plan of the SES. The findings of the study show that, although some actions/activities related to the guidelines of the Ordinance were included in the researched documents, they were not yet sufficient for establishing a quality regionalized care network and for strengthening the Primary Health Care (PHC) with the capacity to coordinate care and order the network in the state of Mato Grosso.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

Resumo O foco da análise é o papel exercido pelas Comissões Intergestores Regionais, considerando a diversidade de atores que influenciam a política de saúde em contextos regionais específicos. A pesquisa envolveu a realização de cinco estudos de caso em cada uma das macrorregiões brasileiras, com aplicação de 128 questionários a gestores, prestadores e representantes da sociedade civil, entre agosto de 2015 e agosto de 2016. Adotou-se a perspectiva comparada, considerando três eixos de análise: configurações de atores (governamentais e não governamentais; públicos e privados) nas decisões e conflitos regionais, dinâmica de funcionamento e atuação, e contribuições das comissões para a política e a organização do sistema de saúde. Verificou-se a diversidade de atores com alto grau de influência nas regiões e a função das Comissões Intergestores Regionais na coordenação das políticas e na resolução de conflitos. Estas favorecem a negociação intergovernamental e a organização do Sistema Único de Saúde frente à estrutura federativa brasileira. Contudo, possuem atuação limitada como espaço de governança regional da saúde, sendo incapazes de incorporar as diversas configurações de atores públicos e privados com poder e influência sobre as decisões de saúde.

Abstract The analytical focus is on the role of the Regional Interagency Commissions (CIR), considering the diversity of actors that influence health policy in specific regional contexts. The research involved conducting five case studies in each of the Brazilian macroregions, with the application of 128 questionnaires to public managers, service providers and civil society representatives, between August 2015 and August 2016. The comparative perspective was adopted, by considering three analytical approaches: the configuration of actors (governmental and non-governmental; public and private) on regional decisions and conflicts, operation dynamics and contributions of commissions to health system policy and organization. The results showed the diversity of actors with a high degree of influence in the regions and the role of the Regional Interagency Commissions in policy coordination and conflict resolution. The commissions favor interagency negotiation and the organization of the Unified Health System vis-à-vis the Brazilian federative structure. However, they have limited scope as a space for regional health governance and are unable to incorporate the different configurations of public and private actors with power and influence over health decisions.

Resumo O foco da análise é o papel exercido pelas Comissões Intergestores Regionais, considerando a diversidade de atores que influenciam a política de saúde em contextos regionais específicos. A pesquisa envolveu a realização de cinco estudos de caso em cada uma das macrorregiões brasileiras, com aplicação de 128 questionários a gestores, prestadores e representantes da sociedade civil, entre agosto de 2015 e agosto de 2016. Adotou-se a perspectiva comparada, considerando três eixos de análise: configurações de atores (governamentais e não governamentais; públicos e privados) nas decisões e conflitos regionais, dinâmica de funcionamento e atuação, e contribuições das comissões para a política e a organização do sistema de saúde. Verificou-se a diversidade de atores com alto grau de influência nas regiões e a função das Comissões Intergestores Regionais na coordenação das políticas e na resolução de conflitos. Estas favorecem a negociação intergovernamental e a organização do Sistema Único de Saúde frente à estrutura federativa brasileira. Contudo, possuem atuação limitada como espaço de governança regional da saúde, sendo incapazes de incorporar as diversas configurações de atores públicos e privados com poder e influência sobre as decisões de saúde.

Abstract The analytical focus is on the role of the Regional Interagency Commissions (CIR), considering the diversity of actors that influence health policy in specific regional contexts. The research involved conducting five case studies in each of the Brazilian macroregions, with the application of 128 questionnaires to public managers, service providers and civil society representatives, between August 2015 and August 2016. The comparative perspective was adopted, by considering three analytical approaches: the configuration of actors (governmental and non-governmental; public and private) on regional decisions and conflicts, operation dynamics and contributions of commissions to health system policy and organization. The results showed the diversity of actors with a high degree of influence in the regions and the role of the Regional Interagency Commissions in policy coordination and conflict resolution. The commissions favor interagency negotiation and the organization of the Unified Health System vis-à-vis the Brazilian federative structure. However, they have limited scope as a space for regional health governance and are unable to incorporate the different configurations of public and private actors with power and influence over health decisions.

Resumo Objetivos: analisar os arranjos de governança regional da assistência especializada no SUS. Métodos: foram realizados estudos de caso que incluíram sete regiões de saúde no território brasileiro, envolvendo a sistematização de dados secundários e a realização de 128 entrevistas com dirigentes do SUS (2015-2016). A análise foi feita em perspectiva comparada, considerando: a participação pública e privada; a concentração da assistência; as relações de poder e os conflitos regionais. Resultados: a provisão e a despesa pública foram elevadas na Média Complexidade e a privada na Alta. Os municípios foram os principais responsáveis pela provisão pública, sendo que a assistência especializada se mostrou fortemente concentrada nos municípios polo. O grau de influência dos prestadores nas decisões de saúde foi alto, e a oferta considerada insuficiente e inadequada em relação aos serviços e profissionais médicos. Os conflitos se evidenciaram nas relações intergovernamentais e público-privadas. Conclusões: a diversidade de atores e arranjos - multiníveis, híbridos e polarizados - caracterizam a governança na regionalização do SUS, sendo esta condicionada pelo contexto de escassez e a desigualdade na distribuição de serviços.

Abstract Objectives: to analyze the regional governance arrangements of specialized assistance in the Public Health System (SUS). Methods: Case studies were carried out which included seven health regions in the Brazilian territory, involving the secondary data systematization and 128 interviews with SUS leaders (2015 to 2016). The analysis was done in a comparative perspective, considering: public and private participation; assistance concentration; power relations and regional conflicts. Results: the public provision service and expenditure were high in the Medium Complexity and in the private, High Complexity. The main responsibility for the public provision service was in the cities so, that the specialized assistance was strongly concentrated in the pole cities. The level of influence from the providers in health decisions was high, and the offer considered to be insufficient and inadequate in relation to services and medical professionals. Conflicts were evident in the intergovernmental and public-private relations. Conclusions: the diversity of agents and arrangements - multilevel, hybrid and polarized - characterizes governance regionalization in SUS, which is conditioned by the scarcity and the inequality context in the distribution of services.

A regionalização da saúde no estado de Mato Grosso iniciou-se nos anos 1990. Neste trabalho, analisou-se a atuação da Secretaria de Estado de Saúde, no período de 2006 a 2011, mediante as dimensões: institucionalidade, governança e impactos da regionalização, buscando identificar se as bases instituídas na vigência do Pacto facilitaram-na ou dificultaram-na. Foram utilizados dados secundários, documentos e também entrevistas com gestores estaduais, regionais e municipais. As normativas instituídas facilitaram, mas as estruturas regionalizadas tiveram suas funções modificadas; o processo de regionalização foi parcialmente implementado e impõe desafios aos entes federativos para avançar na sua consolidação.

The regionalization of health in the state of Mato Grosso started in the 1990s. In this work, it was analyzed the performance of the State Secretary of Health, in the period 2006-2011, by the dimensions: institutional, governance and impacts of regionalization, in order to identify whether the bases established in the presence of the Pact facilitated it or hindered it. Secondary data were used, documents and also interviews with state, region and municipal managers. The rules instituted facilitated, but the regionalized structures had their functions modified; the regionalization process was partially implemented and poses challenges to federal entities to advance in its consolidation.

A regionalização da saúde no estado de Mato Grosso iniciou-se nos anos 1990. Neste trabalho, analisou-se a atuação da Secretaria de Estado de Saúde, no período de 2006 a 2011, mediante as dimensões: institucionalidade, governança e impactos da regionalização, buscando identificar se as bases instituídas na vigência do Pacto facilitaram-na ou dificultaram-na. Foram utilizados dados secundários, documentos e também entrevistas com gestores estaduais, regionais e municipais. As normativas instituídas facilitaram, mas as estruturas regionalizadas tiveram suas funções modificadas; o processo de regionalização foi parcialmente implementado e impõe desafios aos entes federativos para avançar na sua consolidação.

The regionalization of health in the state of Mato Grosso started in the 1990s. In this work, it was analyzed the performance of the State Secretary of Health, in the period 2006-2011, by the dimensions: institutional, governance and impacts of regionalization, in order to identify whether the bases established in the presence of the Pact facilitated it or hindered it. Secondary data were used, documents and also interviews with state, region and municipal managers. The rules instituted facilitated, but the regionalized structures had their functions modified; the regionalization process was partially implemented and poses challenges to federal entities to advance in its consolidation.